在一个医疗纠纷专业网上看到了这些内容,和大家分享下,如果你确保做到了这30条,你基本就和纠纷无缘了01、 门诊的诊断须谨慎,尽量全面但模糊,留回旋余地,切勿把话所满,如“黄疸原因待查”等。(推荐)无论何时都要书写门诊病历。02、 严格把握住院条件,即使是熟人也是如此,切记。住院部收治后再次详细问诊及查体,莫以门诊为准,门诊诊断仅作参考。患者提供的病史主观不一定完全可靠,一切以客观标准为依据。03、有法律司法纠纷可能的病历,要重视,注意措辞严谨,认真对待。部分患者(车祸,暴力伤,医保,社保等须由第三家负医疗费用)的病例禁止学生书写,而且治疗要有根有据、有理有节。(推荐,尤其是伤害和车祸因为费用由对方出,这时候被害人会报复性消费,还会装出可怜相,以患者身份对医生提各种要求。在科室承包,按劳分配的原则下,很多医生以为掏到金矿,照单全收,殊不知埋下祸根。因为肇事方也会要求少花钱,一旦追究,你就要自圆其说,首先就是医嘱、病历写的好不好。我还见过肇事双方和解后,把医生涮了的。那位医生觉着很委屈,和被害人理论,你们猜他说什么?---“我说什么就是什么?谁让你听我的了?我让你怎么做你就怎么做?你是大夫,我是大夫?我又不懂。”患者的话够不够绝,感到窝囊吧?别窝囊,今后记住,第一不做法官,你不管谁对谁错。你只是一个医生,只管看病,好好写病历;第二不要可怜谁。不要把自己和这样的患者放到一起,那样做就是自己给自己找麻烦。他捧你是有求于你,是想利用你,你满足他的要求后,一旦他和肇事方把事了结了,他们会一起骂你“黑”,一起告你,值吗?这样作医生傻不傻?)04、扩展入院常规检查,以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。必要的检查应多做,尽量让病人做决定。熟人住院如果不检查,也应签字后果自负。凡患者拒绝之检查(包括颅脑CT,各项血生化,乃至肛门指诊(这可交由学生练习)须于病程记录描述并由患者或其家属签字加带“后果自负”。(推荐,医生代表科学,不是在菜市场买卖,讨价还价,让人开心,要有医疗原则。否则一厢情愿替他省钱,出了医疗事故,我不止一次见过欠钱不交或没钱治病的患者和家属拍着桌子喊:“我有钱,我没钱能来治病吗?谁让你替我省钱,我要的是人,是治好病。现在你们没治好,我要告你们。”---血的教训啊)05、 勿向患者及家属过多解释病情,告知其病名及严重即可。(强烈推荐,很多单位的领.导都要求医护人员要耐心详细解释,这是领.导怕患者找麻烦,却不明白专业知识有其特殊性,那是对牛弹琴,患者听不明白,你的话被他似是而非的“理解”后,很可能被作为依据和您纠缠不清。就像4、5岁的小孩子问父母“为什么”一样,,最后问道:“为什么一年有12个月?”你回答:“就是这么规定的”。他会问;“为什么这样规定?”······你肯定晕,孩子呢?会认为你没水平,回答不了问题,呵呵,患者也一样,一样是纠缠,不同的是--患者会告你。再重复一遍,我得意思是:病情一定要交代清楚,但不是他问什么你都要答,不过解释项目可以简单,医生的态度却要诚恳。别让他告你“态度不好”呵呵)06、详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为,部分要求其签字。(推荐)07、按治疗的要求书写病案,而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药,其余可按其是几级手术,几级愈合分别对待,病案须如此记载,但实际你根本忘记了换药是另一回事。08、每次的检查及治疗都要上医嘱(搭车开给自己的检查及药除外),患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行。09、自己管好自己的病人,禁止他人管理,别帮熟人的忙,你和他熟但患者也是和他熟不是和你熟。永远不要收“红包”,收了你就是他“乖孙子”了。记住病人不是父母,也不是朋友,因为他们不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人,所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告,那末,你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。(强烈推荐,我的一位朋友说他通过治病认识某局领.导,答应可以办事,但我告诉你“80年代还可以,现在医患关系不值钱”。我的一位大学同学说过一句话:现在医生和患者就是猫和老鼠的关系---天敌。为什么?因为医生提防被患者告,患者怕被医生多花钱。我要说得是,两者精疲力尽,互相保留态度,倒把如何想尽办法治好病的事给抛开了,值吗?)10、上级医师的指示一定照做,切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。(推荐)11、永远不要把希望寄托在领导身上,但记得自己搞不定的一定要请示上级,不要逞强。(推荐,很多小医生喜欢表示自己和主任关系近,主任会罩着自己,记住这世间除了父母对儿女,没人愿意为你揽麻烦。)12、碰到危重病人,掌握以下步骤,有百利无一害:第一氧气,第二盐水,第三想上级。(推荐,这是急诊时不管你脑子多空都要记住的,实在不行,你就象《越狱》男主人公一样纹身吧)13、该下病危下病危,该下病重下病重,然后让家属签字,若他死了,你有已通知家属的证据,若他侥幸活了,你更不会有事。但死亡通知你不要乱签,涉及到一些善后处理的法律知识。(推荐,我见过一个下死亡通知的医生被患者家属追,他们要给医生“穿”衣服——丧服,呵呵因为那个患者被自己假牙卡住导致窒息,管床医生没经验,口头下了死亡通知,患者家属去买衣服,结果假牙被老大夫取出来了,后果····记住,小大夫说话别冲动啊!)14、全面书写手术通知单,并详细向患者家属解释,把他吓着了不敢签字,你宁肯不做了。(推荐)15、若手术是你主刀,就自己写手术记录。若你是一助,照实记录并交由主刀大夫过目,他不同意就让他批改后重抄后让他签字。(推荐)16、出现他科问题则请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之,切勿班门弄斧。(推荐,我见过不少住院医师尤其是刚毕业的学生爱犯这个毛病)17、妥善保留各种检查单及会诊单以免其他(本科或外科)大夫改写。18、不必相信下级医疗单位的检查单及诊断治疗方案。19、诊断证明一定要与病案一字不差。(推荐)20、出院时填写治疗效果须谨慎,例子太多,不胜枚举,勤问上级大夫。(推荐)21、“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写,出院后此患者执行不执行是他的事。22、不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话(包括会诊),万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。(强烈推荐)认真检查自己的每一份出院病历。及时修改。23、对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的,要一视同仁,给他基本的药物和检查,宁可教天下人负我,不可我负天下人。欠费有医院扛大头,对病人“欠治”也许就是我们“欠揍”,犯不着。(强烈推荐,记住你要是真“以院为家”,这时候就不要想给医院省那点药费钱,一旦出事故,你赔的钱是医药费的无数倍,还不包括你要背负见死不救的名声。)24、遇有要对你动粗的不良之徒,如果你觉得占不了上风,不要动手,好汉不吃眼前亏,三十六计走为上。(推荐)25、如果在冲突中吃了亏,不要怕把事情闹大,要舍得花精力、财力,让对方见着你就害怕。(推荐,在罗杰·道森的《有效谈判秘诀》里讲过,冲突中最疯狂的人通常是赢家)26、全科同事要团结,遇事一致对外,脸皮要厚。要象法庭上的律师一般,敢于把白的说成黑的,把黑的说成白的,把豆腐说成是麦子做的。(强烈推荐,科室这是摆脱困境的必要措施。但现实生活中同心协力比较难。有两个原因, 一是有人心术不正、落井下石,我当小大夫时,有一次差一点被同科室的人搞成医疗事故,当时是一个癌症患者,手术切除,在术前患者本人和他爱人要省钱,要求标本不送病检,而我所在医院没有硬性要求手术标本一定要病检,当时这是比较普遍的事,也是我没医疗法规的经验,术后也没保留标本。晚上患者请吃饭我没去,科里其他人去了。第二天患者的爱人和患者的哥哥几个人找我要标本,说“身上切的东西一定要看看,你们科的某大夫告诉我们了,标本哪能不作病检,我们一定要做病检,”,我解释是你们不要标本的。她爱人说“我们2万块钱手术都做了,还差那点病理检查费,要丢了就是你的责任”。当时我就蒙了--遇见不讲理的了。回到办公室,就见那个医生不怀好意的笑,问我:“患者找你要标本,找到了吗”。我装糊涂:“什么标本,患者没找我。”他一脸的失望。我不知道他和患者还说什么,总之要找到标本,我转身冲到手术室,最后多亏当天手术室的护士把标本留在手术车上,第二天那辆手术车没用,找到标本我算逃过一劫,我算体会同行是冤家了!其实我到医务科后接触医疗事故知道,标本丢失是大事,当时事情闹起来的话,牵连的人会有很多,绝不只我一个。所以在一个科室中一定要严防这样吃里扒外,利用患者挑事的人,因为他一句话就会制造一起莫须有的医疗事故,损失极大,最后就算不损失钱,也耗费大量的精力。第二个不合作的原因正是博弈论中的一个论题---叫《囚徒困境》。在困难时,个体选择行为方式不会是最佳的,而是本着对自己更有利的。这就是所谓自私的本性。逃脱责任、找替罪羊就是这时最好的选择了。)我说这些就是想告诉医生朋友们现在的医疗环境不好,团结很重要,哪怕不在一个单位,不认识,也要互相担待,别····。多说好话吧。唉27、注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”,他们能随时为你撑腰。(推荐)28、任何情况下,千万不要不作为!(推荐,要让患者感受到你的存在和关心。作秀也好)29、提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。(推荐,没有比加强业务素质更重要的了。不懂业务出问题是必然的。做医生业务不精也最被人瞧不起。)30、留一个自己的病案周记,免的病人告你时你都想不起来他是谁。
1、 拟5-HT能效应5-HT1受体:激动5-HT1A受体 抗抑郁、抗焦虑,改善射精延迟和快感缺失(丁螺环酮) 激动5-HT1D受体 治疗偏头痛(舒马曲坦、氟西汀)5-HT2受体:激动突触后膜5-HT2A受体,引起失眠、焦虑和抑制性功能(SSRIs 增加5-HT能,当激动5-HT2A受体时可引起失眠焦虑和抑制性功能。帕罗西汀治疗早泄) 激动突触前膜5-HT2A受体,激动该受体抑制DA释放。 中脑皮质:衰减后膜D1受体功能,引起精神迟钝、无力 中脑边缘:衰减后膜D2受体功能,轻度改善养性症状 黑质纹状体:衰减后膜D2受体功能,引起EPS 下丘脑漏斗:衰减后膜D2受体功能,催乳素脱抑制性释放 激动5-HT2c受体,引起易激惹,厌食5-HT3受体: 激动5-HT3受体,引起头痛、恶性、呕吐(米氮平阻断5-HT2\3受体, 既 保留了激动5-HT1A受体的抗抑郁、抗焦虑和改善性功能效应,又避免激动5HT2\3受体的副作用)5-HT4受体: 激动5-HT4受体,增加Ach释放,在额叶皮质改善学习记忆力,在消化道增加胃肠蠕动。其他5-HT能效应:抗冲动攻击,稳定心境(SSRIs和碳酸锂) 抗强迫,SSRIs和氯丙咪嗪、文拉法辛增加5-HT能 促睡眠,入睡时,松果体大量释放5-HT促进睡眠,增加慢波睡眠,抑制快波睡眠 治疗慢性疼痛,效果不如拟NE能 减慢心率,中枢5-HT能增加可抑制DA能,从而减慢心率(SSRIs、碳酸锂升高5-HT减慢心率)2、 NE能效应 拟α1受体:致焦虑和失眠,文拉法辛、利他林 抑制注意力,激活时大量释放NE激活α1受体 改善记忆,选择性激活α1受体(文拉法辛、氟西汀) 致精神病,激动杏仁核α1受体促进中脑—边缘DA通路的激活,增强边缘系统D2受体活性,引起Sch阳性症状幻觉妄想 致冲动攻击,平静状态,蓝斑-前额叶激动α2比α1强,对行为有筛选 应激状态,α1强于α2,前额叶皮质血管收缩,抑制认知功能,不能有效筛选行为,易出现冲动型攻击 升高血压,拟α1受体可以收缩全身A血管,原发性高血压易感 致尿频尿急,拟α1收缩膀胱括约肌(文拉法辛) 致阳痿,激动α1受体在阴茎海绵体收缩小梁平滑肌,阴茎不能充血,故不能勃起 致早泄,增加输精管、精囊、精液管平滑肌蠕动能力 拟α2受体:改善注意,平静时,α2强于αa1改善为主,应激时α1强于α2抑制为主(文拉法辛、氟西汀适量改善注意,过量抑制注意) 抗焦虑降Bp,可乐定激活前膜α2受体,抑制NE释放 米氮平阻断α2受体,NE脱抑制释放,引起焦虑、降血压。但米氮平还有阻断α1受体效应,掩盖这两种效应,改善焦虑和睡眠。 治疗多动症,激动前额叶皮质α2受体,通过额叶皮质-纹状体NE通路抑制纹状体的功能 治疗吗啡戒断症状,激活前膜α2受体抑制蓝斑NE能释放 致阳痿,可乐定激活突触前膜α2受体抑制NE释放,抑制突触后膜β2受体功能引起勃起不能 拟β2受体: 强化创伤性记忆,精神创伤脑NE释放增加,激活杏仁核基地外侧部时β受体兴奋,强化创伤性记忆(心得安、锂衰减β受体) 抗抑郁,β受体低敏时抗抑郁才起效 恶化非广泛性社交恐怖,β受体激动 致静坐不能,大量DA兴奋β1受体 致心动过速,三环、文拉法辛增加NE激活β受体,引起心动过速 减轻体重,NE增多激活脂肪细胞上β3受体,分解脂肪 其他NE能效应: 兴奋交感神经,震颤、瞳孔扩大、厌食、恶心、便秘、全身发热感、出汗(文拉法辛) 治疗神经痛,阿米替林3、 拟DA能 中脑-边缘: 亢进激动D2受体,引起阳性症状(舍曲林) 阻断D2受体,改善阳性症状,强到弱顺序:氟奋乃静》氟哌啶醇》利培酮》氯丙嗪》奥氮平》甲硫哒嗪》氯氮平》喹硫平 中脑-皮质:激动突触后膜D1受体可以改善阴性症状 非典型抗精神病药物阻断该突触前膜5-HT2a受体,该受体可抑制DA的所释放,当被阻断时DA脱抑制释放,改善阴性症状和认知功能。 舒必利:阻断突触前膜D2受体,引起DA脱抑制性释放,激动突触后膜D1受体改善阴性症状,理论上讲改善认知功能但未见相关研究,除舒必利以外的典型抗精神病药物不但阻断突触前膜的D2受体而且还阻断突触后膜D1受体,故不能改善阴性症状,有时会恶化认知功能。 拟DA药:金刚胺、溴隐亭、左旋多巴强化中脑皮质通路,改善阴性症状,有可能提高认知功能,但同时激活该通路,恶化阳性症状。 黑质-纹状体:激动纹状体DA2受体时,抑制肌张力,改善巴金森氏症 阻断DA2受体时,增加肌张力,引起巴金森氏症、急性肌张力障碍、静坐不能 下丘-脑漏斗:释放DA时激动突触后膜上的D2受体,强效抑制催乳素释放。抗精神病药物阻断D2受体导致高催乳素血症 犒赏通路:激动时强化服药行为,DA 促进,阿片肽传导 滥用物质:阿片、大麻—激动μ受体 苯丙胺—激动DA释放 可卡因—阻断DA回收 酒精、苯环已哌啶—拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体而引起DA脱抑制释放 尼古丁—激动尼古丁受体增加DA释放,以上物质增加该通路的DA能激动伏隔阂阿片受体 治疗选择:SSRIs拟5-HT能,激动DA神经元突触前膜5-HT2a受体,抑制DA释放,抑制强化中枢,引起动力不足,精神迟钝。BDZ通过拟GABA而抑制DA释放,进而抑制强化中枢,引起动力减退虚弱感。 其他DA效应:抗抑郁:酒精、尼古丁、可卡因和阿片增加DA释放,抗抑郁 氯氮平阻断5-HT2a受体,增加DA 释放,抗抑郁 利他林、溴隐亭、低剂量舒必利拟DA能,抗抑郁 TCA类抑制突触前膜D2受体敏感性而促进DA释放,并增加突触后膜上的D2受体敏感性,抗抑郁 致躁狂:左旋多巴、溴隐亭促发躁狂,双相常见 抗精神病药物、锂、卡马西平、丙戊酸钠抗DA能,抗躁狂。舒必利选择性D2受体阻断剂抗躁狂。
精神障碍是以心理(精神)活动(感知觉、记忆、思维、情感和意志活动)异常为主要表现的障碍,专门研究精神症状规律性的科学称为精神障碍的症状学,即狭义的精神病理学。《新牛津病学中》对精神病理学定义是:“异常的情感、认知和行为的系统性研究”。包括解释性精神病理学(explanatory psychopathology)和描述性精神病理学(descriptive psychopathology)。前者根据理论来推导可能的发病因素,后者根据患者自己的感受或旁人的观察来详细描述并划分症状。Jasper将理解与解释区分开,描述性症状学是侧重前者的。理解是医生对于患者内心感受的个人体验,要求医生具有共情能力,即站在患者的立场,设身处地地了解患者的感受。而解释是用科学的方法从外部观察并推导因果关系。在精神病理学中,可根据是否有联系来判断原发和继发。原发是令人无法理解的,而继发则是情由可缘的,如医生站在患者的立场上也会极度沮丧,那么认为世界末日即将到来(继发性虚无妄想)也不难理解。内科学中可以将症状和体征严格区别开,而在精神科中它们都是通过患者的描述发现的,因此二者并不严格区分,而是统称为症状。如需根据某个症状进行诊断,该症状在所诊断疾病中必须经常出现并且具有代表性。目前,临床上精神疾病的诊断尚无客观的生物学检验指标,绝大程度上依赖于病史的收集与精神状态的分析,精神症状分析仍是临床诊断的基础。描述性症状学并不试图解释患者的感受或行为,而是客观的观察并描述;不关注潜意识的可能内心冲突,而是强调患者意识到的感受和外在表现;无法进行脑部定位,只能根据患者的描述进行症状性质的判断。感知觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映,如形状、颜色、大小、重量和气味等;知觉是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合并结合以往的经验,在脑中形成的整体的印象。不同的心理学流派和哲学观点对于感知的理解各有差异。在1950年到1970年,格式塔心理学侧重于感知的整合性和精神症状中感知的障碍,提出了原始格式塔和精细格式塔过程。近来,一些神经心理研究证实了感知障碍中存在信息接受和信息解读方面的问题。哲学观点对感知也有影响。Hunder采用了康德的观点,认为在感觉器官在接受信息后,可根据既往经历的分类和内心体验进行进一步分析。康德强调,外部刺激和内心感受的反应可以相互作用,典型的例子是Capgras综合征——患者对他人面容感知和辨认的障碍。视觉的感知过程至少有四个水平,视网膜、外侧膝状体、枕叶视皮质和海马。在第三水平即视皮质水平时,人们才真正地“看”到,事实上图象并没有改变,还是各个神经元收集到的边、角、曲线和运动的信息,但通过大脑的整合形成对外部世界的整体感知。对人体面容的辨认更加复杂,可能通过海马区与其他皮质区的信息相联系,如和面容相对应的声音等。冒充者综合症(Capgras syndrome):1923年由法国的精神科医生卡普格拉(J.Capgras)首先描述,也称卡普格拉综合征(Capgras syndrome),该症状通常由于受到某种外界打击而产生。核心表现是患者认为一个现实的人(多数是亲属)被另外一个人所冒充或取代,这两个人同时都存在,而且长相和其他特征都是一样的。被冒充的原型还可能是其他熟人、见到的任何人、患者本人,甚至是机器人、外星人、物品、房子、环境等。至于冒充者究竟是谁,患者很少追究。女,26岁,研究生,寒假回家时感到父母被外表长相酷似的别人替换了,连房子和所有物品也都被替换了,随后发现来访的亲友也都被替换了。她去走亲访友,所到之处一切都已经被替换了,仿佛置身于专门为她仿照家乡面貌设计的“第二个故乡”。坚决要求男友陪她一道去寻找“失去的家园”。在火车上她去了趟厕所,回来发现男友也被替换了,刚才座位周围的其他旅客也被替换了。于是惊恐地报警。在门诊她多次询问医生:“现在的医学是否已经发达到不留痕迹地复制一个人的水平?”在精神科,面对的患者是千差万别的,感知障碍可能发生在不同水平;但与神经系统疾病的患者相比较,障碍常发生在综合程度较高的水平。换言之,从接受信息的感觉器官到分析信息时的情感和意志,精神科的感知障碍会影响信息分析的各个过程,包括感觉障碍和知觉障碍两个部分。感觉障碍多见于神经系统疾病,知觉障碍常见于精神疾病。感觉障碍(disorders of sensation):多见于神经系统器质性疾病和癔症,包括感觉过敏、感觉减退和内感性不适当。感觉过敏(hyperesthesia):又称感觉增强,由感觉阈值降低或强烈的情绪因素所致。临床表现为患者对一般强度的刺激反应特别强烈、难以忍受,如感到阳光特别刺眼,声音特别刺耳,轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于丘脑或周围神经病变,精神科常见于神经衰弱、疑病症、焦虑症等。感觉减退(hypoesthesia):是对外界一般刺激的感受性降低,感觉阈值增高,患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知。多见于神经系统疾病、谵妄或其他类型的意识障碍,精神科见于抑郁状态、木僵状态。内感性不适(senestopathia):是躯体内部产生的各种不适或难以忍受的异样感觉,如喉部阻塞感、腹部气流上涌、内脏扭转或牵拉疼痛等。多见于疑病症、分离性障碍、躯体形式障碍等。知觉障碍(disturbance of perception):常见的知觉障碍有错觉、幻觉和感知综合障碍。错觉(illusion):是对客观事物的一种错误感知。出现错觉的前提是有客观刺激的存在,我们熟知的“风声鹤唳”、“杯弓蛇影”都属于错觉。错觉可发生在一下四种情况:1、感觉条件差使感觉刺激的水平降低时,如光线暗淡时将挂着衣服的衣架错认为是一个人。2、疲劳、注意力不集中感知的清晰度下降时,如专心读书时听见响声以为有人叫自己。3、意识障碍使意识水平下降时,如谵妄时将输液皮条当成蛇。4、情绪因素处于某种强烈的心境状态时,如恐惧、紧张、期待时将陌生人看成熟悉的人。错觉可在正常人中出现,如光线暗淡、情绪紧张或处于期待状态时出现错觉,但条件改善或解释后,很快意识到错误,并能及时纠正。病理性错觉常因意识障碍或其他精神障碍产生,患者常坚信不疑,并伴有相应的情绪和行为反应,不容易及时纠正。病理性错觉多见于谵妄和躯体疾病,也可见于精神分裂症。知觉障碍——幻觉幻觉(hallucination):是指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验,是一种虚幻的知觉。幻觉的病因学理论:病因学理论有3种: 1、信息处理过程不同水平的过度刺激; 2、大脑皮层功能的脱抑制; 3、感觉信息在解释水平上的障碍。Penfield 和Perot的研究显示过度刺激(overstimulation)可能是病理机制。他们刺激了500名患者的颞叶脑部,其中8%报告有幻觉体验。刺激枕叶可引起单纯的幻视,如闪电、圆圈、星星或者线条。这种现象被称为是Formkonstanz,在实验室用药物诱发的精神障碍中可观测到,后者是明显的过度刺激模型。有趣的是,精神分裂症患者可以轻易地将药物诱发的幻觉和自己本身的症状区分开。应用神经网络理论,Hoffman通过刺激Hopfield网络产生幻觉,超过网络存储容量负荷的刺激可产生类似幻觉的症状。脱抑制理论源于Hughling Jackson,他认为神经活动的脱抑制引起阳性症状,而该系统的毁损导致阴性症状。一项关于脱抑制理论的现代研究是通过暗室和隔音设备进行的感觉剥夺实验,但研究结果并不一致。感觉剥夺后很少出现严格定义的幻觉,在1880年Galton的研究中部分人出现生动的(通常是视觉的)、想象性的体验,在后来在Jaensch的研究中将之称为“eidetic type”。“临睡前幻觉”可以用脱抑制解释,在健康人中可出现。在刺激的解释和评估水平上是否能产生幻觉尚有争议。该理论认为幻觉是一种知觉,但对它的性质却没有进行确切的描述。最近,神经心理学理论和研究通过神经意象实验提出,大脑存在“内在监测系统”,通过建立连续的等级来处理模棱两可的感知。幻觉的分类:按所涉及的器官分按幻觉的性质分:真性幻觉和假性幻觉。按幻觉产生的条件分:感知综合障碍(psychosensory disturbance) 指患者对客观事物能感知,但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知,多见于癫痫。常见:(1)视物变形症(metamorphopsia):患者感到周围的人或物体的大小、形状、体积等发生了变化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症(macropsia),如看到他的父亲变成了巨人,头顶着房顶;比实际缩小称为视物显小症( micropsia)。如一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小,认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉。(2)空间知觉障碍:患者感到周围事物的距离发生改变,如候车时汽车已驶进站台,而患者仍感觉汽车离自己很远。(3)时间感知综合障碍:患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞逝,似乎身处于“时空隧道”之中,外界事物的变化异乎寻常地快;或者感到时间凝固了,岁月不再流逝,外界事物停滞不前。(4)非真实感(derealization):患者感到周围事物和环境发生了变化,变得不真实,视物如隔一层帷幔,像是一个舞台布景,周围的房屋、树木等像是纸板糊成的,毫无生气;周围人似没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。见于抑郁症神经症和精神分裂症。思维障碍思维是人脑对客观事物间接概括的反映,是人来认识活动的最高形式。由感知所获得的材料,经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成的概念,在概念的基础上进行判断和推理。正常人的思维具有目的性、逻辑性、连贯性和实践性。思维过程的实现与外部现实性和目标指向性相关。从这个角度来说,思维可根据是否有明确的边界和日常事件的相关程度分为3种类型:幻想、想象和理性思维。通过分析幻想和理性思维的区别可理解3者的不同。幻想(也可称为内向性思维或空想思维)所产生的思维是没有外部现实性的,即使思维者有时候意识到启动该思维的心境、情感或动机,其产生的过程也完全缺乏目标指向性。在某些情况下,幻想特意将现实排除,因为可能涉及患者不想或无法完成的行为。正常人偶尔会自主产生幻想。但当幻想的内容被思维者误认为现实,则是异常情况。这种对现实的否认可以局限在一定程度(如癔症的转换和分离、病理性撒谎和某些妄想)或完全与现实脱节。 理性(概念性)思维是通过逻辑来解决问题,完全排除幻想。该过程的准确性与个人的智力相关,但可被理解和推理过程中的各种不同因素所影响。想象介于幻想和理性思维之间。它通过幻想形成某个物体或情境,但存在合理性和可能性。这类思维有目标指向性,但通常产生粗略的计划而非直接解决问题的方法。想象和理性思维的核心区别是前者忽略了Popper的观点——任何理论假设必须通过证伪或反驳。如果患者过分倚重于自己的假象事物或情境而不理会可能的合理解释,则是病态。在超价观念中,想象性的解释超过其他一切可能的解释;而在妄想中,则其他所有的解释都被排除在外。思维障碍——妄想妄想(delusion),是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断,是思维内容障碍中最常见、最重要的症状。典型的妄想有三个特征,缺一不可:1.妄想是一种坚信或确信妄想不接受事实和理性的纠正,可说是不可动摇和不可纠正的。妄想的这个特征是普遍公认的。例如,DSM-III写道:“不论几乎所有的其他人相信什么,也不论毫无疑问的和昭然若揭的证明或证据指向反面”,妄想始终为病人所“坚信”。也许有人会问,历史上有不少人首次提出某种学说或理论时遭到几乎所有其他人的反对,但历史终于作出了公正的裁判,个别人的观点是正确的,难道在当时可以说这个别人的观点是妄想吗?确实,在极少的场合下,我们会碰到很难确定究竟是否妄想的案例,但如果结合第二个特征来考虑,问题往往迎刃而解。例如,哥白尼和伽利略坚信地球绕日运行而不是相反,这种信念完全不涉及自我,因而根本与妄想无关。 曾有这样一个病例:病人是某大学的一位学生,他自称发明了提炼石油的新方法,由于省去了传统提炼方法中的某些步骤,工艺大为简化。他撰写了厚厚一本著作,里面旁征博引,有许多公式和图表,外行人读起来看不出有什么荒谬和错误的地方。开始是由教研室和院系专家审阅,都认为行不通。后来经病人反复申诉,由学校领导出面邀请校内外许多专家组织鉴定委员会进行科学评定,结果还是一致认为行不通。专家们在指出了若干重大错误的同时也肯定了病人(作为一名大学生)广博的知识、钻研精神和为国家创造财富的善良愿望,并鼓励病人改正错误进一步钻研。病人完全拒绝专家委员会的意见,认为那是“压制新生力量”。精神科医生抱着同情和理解的态度与病人晤谈时,发现病人很高傲,似乎他已经成了世界第一流的发明家和科学家。病人估算出,用他的方法炼油每年可以为国家节省许多钱。他“决定”,用这笔钱办一个图书馆和一个研究所,由他任所长和馆长,还以他的名字设立奖学金,在学校里给他树立一个铜像等。谈起专家们的意见时,病人完全回避,只字不提人家的意见,而只有气愤。医生耐心地告诉病人,他的愤怒是可以理解的,但愤怒并无助于解决问题。相反,病人需要的是冷静、思考和采取有效行动去克服“压制新生力量”的专家势力。遗憾的是,病人完全听不进去。几个月以后,病人逐渐出现了确定的被害妄想。最后一次晤谈中,病人已经不谈他的“发明”,甚至连问及他的著作时,他也“忘记”放在什么地方了。可见,关于提炼石油的“发明”只不过是体现自我价值的一个临时的外壳,而一旦自我价值在被害妄想中得到了体现时,著作对于病人便没有意义了。诚如Jaspers所说,妄想总是直接涉及“经验现实”(empirical reality)的。对于有关宗教的妄想和所谓形而上学的妄想,也应该作如是观。如果一个人已经超越了世俗的追求,妄想也就不会发生了。2.妄想是自我卷入的E.Bleuler(1924年)写道:“妄想是自我中心的,它对病人的人格有着切身的重要性。”DSM-III写道:“妄想是一种错误的个人信念……” A. Clare( 1980年 )说:“妄想是自我卷入的,它饱含着个人极为重要的感受。” F.J.Vingoe (1981年)认为,妄想是“信念的个人化”,即“妄想的内容与个人的需要,恐惧或安全等密切相关”。所有这些不同的措词实际上说的都是同一件事情。实际上,妄想的核心判断总是包含着“我”。例如,“我伟大”,“我有罪”,“我的配偶与某人有暧昧关系”,“人们在迫害我”,“人们咳嗽吐痰都是针对着我”,“某人钟情于我”,等等。反过来说,在各式各样的思维障碍中,不论其推理判断的内容和形式如何,只要信念不涉及自我,说它是妄想便不能得到精神病学界的公认。3.妄想是个人独特的这就是说,妄想是某一个人所独有的信念,而不是任何集体所共有的信念。DSM-III写道:“这种信念是通常不被病人的文化群或亚文化群的其他成员所接受的。”妄想的这一特征使它区别于宗教、迷信、巫术以及一切不为局外人接受的某一文化群或亚文化群的信念。正是由于每一个正常人的头脑里都浸透了所属文化的价值观,妄想是容易为人们所辨认的。对于典型的妄想的诊断,学术观点十分分歧的精神科医生之间有很高的一致性,根源就在于此。妄想的内容妄想内容的出现、发展和患者的情绪、人格、社会文化背景以及既往经历相关。总体而言,妄想内容可以五花八门,包罗万象。以下是6个常见的主题: 被害妄想患者认为自己正被跟踪、监视或受到骚扰; 嫉妒妄想 患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠,另有外遇。钟情妄想 患者坚信自己正受到别人的钟爱; 自罪妄想 患者感到自己有罪、无价值、贫穷甚至可以达到“虚无妄想”的程度,后者患者感到自己虽生尤死,如行尸走肉; 夸大妄想 患者认为自己身赋异廪、声名显赫甚至具有法力; 疑病妄想 坚信自己身患重病。 情绪状态和某些妄想内容相关。自罪妄想、无价值感和疑病妄想通常与抑郁相关;夸大妄想和钟情妄想常见于欣快、激动或躁狂状态;被害妄想和嫉妒妄想多见于怀疑的情绪状态或妄想氛围,偶见于抑郁患者。 除了以上宽泛的划分,还有一些特殊的分类: 宗教妄想 通常伴有夸大妄想和自罪妄想 传染妄想 是疑病妄想的特殊亚型,确信自己受到了病原体的感染 替身妄想 患者坚信某个熟识的人已经被别人代替,或别人变成了他自己 控制妄想 患者感到自己的感觉、情绪、需要、意志或思维被控制或受别人影响(这类妄想常见于精神分裂症,来源于认知功能障碍)妄想的结构妄想的结构包括3条标准 1. 用“有逻辑”或“无逻辑”来判断思维是否有逻辑性; 2. 用“有条理”或“无条理”来描述患者的想法是否形成一个统一的观点,具有高度逻辑性和条理性的妄想被称为“系统性妄想”; 3. 第三条标准评价妄想和现实的关系: 在极化性妄想中,妄想的内容与现实生活交错在一起; 如妄想的观念和现实各归各,互不影响,称为并列; 在内向性妄想中,患者完全不理会现实生活,只生活在自己的妄想世界中。 超价观念超价观念是在患者生活中占主导地位的一种能理解可接受的观念。超价观念可以是可能存在的影响或害怕,缺乏理由支持的目标或者过分的愿望。 超价偏见(超价偏执观念)表现为对行为或他人言语的自我解释,患者认为别人忽略、轻视、不公正、冒犯或钟爱自己。超价害怕表现为病态的嫉妒、疑病(如寄生虫恐怖)或体象障碍,后者表现为患者认为自己的形体缺陷引起他人注意,不论这缺陷是真实存在还是假想的。如神经性厌食的患者竭尽全力保持消瘦或一些患者因认为自己属于另一种性别而要求转换自己性别。 超价观念一般出现在病态人格中,患者的精神结构即既往学习和经历的代表被动力过分影响,最后导致人格变化。因此,甲亢患者因存在受到不公正待遇的假设,可能会产生争吵或诉讼的超价观念。有时,超价观念仅产生于异常的情绪状态,因为此时应有的对立情绪无法与前者抗衡。